COMUNICAZIONE MESSA IN ESERCIZIO ASCENSORE / MONTACARICHI  (D.P.R. 162/99 art. 12)
(Ai sensi e per gli effetti di cui al D.Lgs 196/03 art.13, i dati che seguono verranno utilizzati al solo fine degli adempimenti di  Legge)

I 	Sottoscritt 	

nat    a  	                                                   il	

Residente in	prov.	

Via/piazza	n.	

Codice fiscale e/o p. iva 	

avente titolo alla comunicazione in qualità di proprietario / legale rappresentante dello stabile ove deve essere installato l’ascensore / montacarichi

COMUNICA

di porre in esercizio l’ascensore / montacarichi  con numero di fabbrica ____________________________
presso lo stabile sito in Fanano in :

Via / piazza	 n. 	

legalmente rappresentato dal sottoscritto.

L’impianto  ha le seguenti caratteristiche:

Portata            Kg    		

Corsa              Mt     		

Numero di fermate   		

Velocità                     		

Tipo di azionamento 		

La Ditta installatrice incaricata dei lavori è, ai sensi dell’art. 2 comma 2 D.P.R. 459/96

Nome	

C.fiscale e/o p. iva	

Sede in  	c.a.p.	 prov.	

Via/piazza	

La Ditta cui il proprietario ha affidato la manutenzione dell’impianto ai sensi della legge 05/03/90 n. 46 è:

Nome	

C.fiscale e/o p. iva	

Sede in 	c.a.p.	 prov.	

Via/piazza	

L’ente notificato incaricato per le verifiche biennali obbligatorie ai sensi dell’art. 13 comma 1 D.P.R. 162/99 è:

Nome	

C.fiscale e/o p. iva	

Sede in  	c.a.p.	 prov.	

Via/piazza	

TUTTO CIÓ DICHIARATO PER IL RILASCIO DEL NUMERO DI MATRICOLA.

Consapevole delle sanzioni stabilite in caso di mendaci dichiarazioni e false attestazioni, ai sensi dell’art. 21 della legge 241/90, dichiara che tutto quanto contenuto nella presente domanda e’ corrispondente al vero.

(sanzioni di cui all’art. 483 del Codice Penale e inammissibilità della conformazione dell’attività e dei suoi effetti alla legge)	

Si allega:
- Copia di dichiarazione di conformità di cui all’art. 6 comma  5  D.P.R. 162\99;
- Fotocopia documento di identità del dichiarante;

Fanano lì	

FIRMA DICHIARANTE

__________________________________________

INFORMATIVA TRATTAMENTO DATI PERSONALI 
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1.	I dati forniti saranno oggetto di trattamento da parte del Comune di Fanano per il perseguimento delle sole finalità istituzionali per le quali i dati stessi sono stati forniti.
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